生活中，许多患者一看检验报告，指标超出参考区间出现箭头↑或↓，就紧张到不行，散发出无限遐想：“我是不是生病了”，心里极其的慌张加恐惧。最近李大姐就遇到了这个问题。

李大姐：医生，我的白细胞数量每年体检都高于正常范围上限一点点，我不会得血液病了吧？

医生：让我看看。不用太担心，你的检测指标仅高出正常范围一点点，还没达到医学决定水平，而且您每年体检跟自身比基本没有变化。 

李大姐：那我到底是有病还是没病呢？

医生：是这样的：正常范围，也就是我们医学上说的生物参考区间，代表的是95%正常人群的区间值，不包括另外5%特殊正常人的检测结果，所以不是检测结果超过生物参考区间就一定不正常，要视具体情况而定。

为此，很有必要在此科普一下“参考区间”和“医学决定水平”。

参考区间

参考区间（reference range），通常又称“参考范围”、“正常范围”、“正常值”，参考区间是目前国际通用规范术语。参考区间是指从参考下限到参考上限的区间，通常是中间95%区间（如下图95%绿色区域）。某些情况下只有一个参考限具有临床意义，通常是参考上限，这时的参考区间是从0-参考上限。

如上图所示，正态分布曲线中间绿色区域是经统计学计算出来的生物参考区间（X±1．96s）对应的95%健康人群，而两侧红色区域（总面积5%）也为正常人群，但他们的值并不在参考区间内。所以，检验指标z值不在参考区间，不一定不健康。

接下来简单介绍一下生物参考区间是如何产生的，主要依据依据美国临床实验室标准化协会（CLSI）EP28-A3c文件。

01 选择参考个体

编写调查表确定并排除非健康者， 按照项目在临床使用的要求选择参考个体。选择参考个体对象应有充分的代表性， 避免集中在某一年龄段。在选择参考个体时， 应考虑是否有分组的必要。最常见的是分年龄组和性别组；另外， 还可列出可能分组的因素。因为婴幼儿、老年人的参考区间一般会不同，男人和女人的参考区间也可能不同，孕妇的参考区间更不同。

02 参考值数据的要求与分析

1）样本量：为确保参考值数据的可靠性， 建议至少取 120 个参考值数据， 若还需分组统计， 则每个分组应有 120 个数据。 

2）剔除离群值：数据中的疑似离群点的判断， 建议将疑似离群点和其相邻点的差值 D 和数据全距 R 相除， D／ R 若大于等于 1／ 3 考虑为离群点。若有 2 个或以上疑似离群点， 可将最小的疑似离群点作如上处理， 若都大于 1／ 3， 则所有疑似点都剔去；若都小于 1／ 3， 则保留所有数据。若有离群点被剔除后样本量不足120个， 应即将其他数据补上。

03 参考值数据继续分组原则

参考值数据是否需要分组， 主要根据临床意义， 并且需作 Z 检验， 确定分组后的均值间差异有无统计学意义。将原 120个参考值数据按分组要求分成 2 组(如男和女， 或两个年龄组)， 最好是 2 组的数据个数较接近。计算 Z 值：Z=( x 1- x 2)／ (S21／ n1+ S22／ n2)1/2， 式中 x 1 和 x 2为 2 组的各自均值， S1 和 S2 为 2 组的各自标准差， n1 和 n2 为 2 组的各自个数。Z 判断限值：Z*=3(N／ 120)1/2=3 （ n1／ n2／ 240) 1/2。另外， 有无较大的 S， 如S2 为较大 S 是否超过 1.5 S1， 即 S2／ (S2～ S1)是否大于 3， 若计算 Z 超过 Z*，或较大 S2 大于 1.5 S1， 可考虑分组。

04 绘制分布图

绘制分布图， 了解数据的分布特性。若数据呈高斯正态分布，用（X±1．96s）表示95% 数据分布范围确定参考限和参考区间。若是数据不呈高斯正态分布，若数据不呈高斯正态分布， 则可用非参数法处理，以百分位数法确定 2.5％ 和 97.5％ 位数的参考限，以此确定 95％参考区间。或单侧采用P5的下限或P95的上限，以此确定参考区间。若检验项目是存在性别或年龄上的生物差异，确定分组后分别计算相应的生物参考区间。

数据呈正态分布

医学决定水平

医学决定水平（Medicine decide level ,MDL）是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等等。

医学决定水平可分为不同的等级，例如：

例1，血清白蛋白（Alb)

参考范围为35-50g/L

可将它分为3个医学决定水平:

第一级决定水平为20 g/L，肝病患者白蛋白低于20 g/L，说明预后严重;

第二级决定水平为35 g/L，为检查所有的蛋白低白蛋白的界限值;

第三级决定水平为52 g/L，稍高于参考范围上限，可以排除许多假阳性，或考虑脱水可能。

例2，谷丙转氨酶（ALT）

参考值5～40U/L（37℃） 

20U/L此水平在参考范围以内，低于此值可排除许多与ALT升高有关的病种，而考虑其他诊断。此值可以作为病人自身的ALT的对照，与过去和（或）将来的值进行比较。 

60U/L高于此值时，对可引起ALT增高的各种疾病均应考虑，并应进行其他检查以求确诊。 

300U/L高于此值通常与急性肝细胞损伤有关，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝性休克等，而酒精性肝炎的ALT往往低于此值，其他如传染性单核细胞增多症、多肌炎等也都往往低于此值。

医学决定水平与参考区间的区别

医学决定水平与参考区间的区别在于，参考区间来源于大量的健康人群的有关实验测定数据，并根据健康人群中不同年龄、性别分别进行统计分析，得到了绝大多数人群数据的分布范围，并以此确定参考区间。而医学决定水平是来源于大量的临床患者数据的观察和积累，用于确定疾病的发生发展和变化情况，并针对这些情况对患者进行诊断和治疗。因此，医学决定水平的界定需要大量的临床观察和研究，是一项十分复杂的工作。

总之，二者的根本区别在于：医学决定水平不仅对健康人的数值进行研究，以决定健康人的数值区间，同时还对有关疾病的不同病情的数据进行研究，以定出不同的决定性限值。可提示及引导医师采取不同的临床措施。所以医学决定水平看来更合理、更客观、更有助于临床的应用。

小结

#切勿过度依赖检验参考区间。

参考区间，这些数据不仅因人而异，而且还会因具体内外环境，生理状况的改变而改变，因此会在一个范围内波动，确定正常范围，常以所谓正常人为对象，这些正常人并不是指机体任何器官组织的形态和功能都健康的人，而是排除了影响所研究指标的疾病及有关因素后，所确定的同质人群。

我们国家还没有真正建立起符合国人的各项目参考区间，也没有专门的婴幼儿、老人和孕妇的参考区间，因此需要根据实际情况加以判断，而不是仅仅是简单地将检验结果与生物参考区间比较，来判断是否正常。

对超出参考值界限不大的异常值，可以根据患者的临床表现区别对待，可以采取治疗措施，也可以进行观察，但如超过了医学决定水平的界限，则一定要及时采取治疗措施，某些疾病的诊断指标，需依靠医学决定水平才能判断。

来源： 体外诊断IVD知识库